Рубрика МКБ-10: J86.9

МКБ-10 / J00-J99 КЛАСС X Болезни органов дыхания / J85-J86 Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей / J86 Пиоторакс

Определение и общие сведения[править]

Эмпиема плевры — патологический процесс, обусловленный воздействием на плевру микробного или другого повреждающего агента, инициирующего активацию цитокиновой сети, преимущественно провоспалительной направленности, с развитием дисбаланса и разобщенностью протеолитических и ингибиторных систем.

Классификация эмпиемы плевры

I. По содержимому плевральной полости:

1) эмпиема плевры;

2) пиопневмоторакс.

II. По характеру плеврального экссудата:

1) серозно-гнойный;

2) серозно-фибринозный;

3) фибринозный;

4) гнойный;

5) гнилостный;

6) с геморрагическим компонентом.

III. По характеру возбудителей:

1) асептическая;

2) неспецифическая;

3) анаэробная;

4) специфическая;

5) смешанная.

IV. По патогенетическому механизму:

1) первичная (посттравматическая);

2) вторичная:

а) связанная с патологией легких (пара-, метапневмоническая; осложнение гнойно-деструктивного процесса легкого, пневмоторакса; послеоперационная);

б) не связанная с патологией легких (контактная; лимфоген-ная; гематогенная).

V. По распространенности:

1) тотальная;

2) распространенная;

3) отграниченная (верхушечная; костальная; медиастиналь-ная; диафрагмальная; междолевая).

VI. По свободе перемещения жидкостей в плевральной полости:

1) свободная;

2) сегментированная;

3) панцирная.

VII. По сообщению с внешней средой и воздухоносными путями легких:

1) закрытая;

2) сообщающаяся с внешней средой (плевроторакальный свищ; Empyema necessitatis);

3) сообщающаяся с воздухоносными путями легких (бронхо-плевральный свищ; плевропульмональный свищ);

4) с бронхо-, пульмоно-плевроторакальным свищом.

VIII. По степени тяжести и клиническому течению:

1) острая (средней тяжести, тяжелая, крайне тяжелая);

2) хроническая.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Основные клинические синдромы и симптомы: интоксикационный, одышка, болевой, системной воспалительной реакции, метаболический. Расширяются межреберные промежутки, выявляется отставание пораженной стороны при дыхании. Возможны сухой кашель, цианоз слизистых оболочек и понижение массы тела, пастозность лица, запавшие щеки, контурирующиеся вены шеи, дыхание ртом, подсушенный, чуть лакированный язык. При перкуссии выявляется притупление звука, увеличивающееся в нижних отделах. Большое скопление жидкости смещает средостение в здоровую сторону. На ней возле позвоночника выявляется притупление треугольной формы — треугольник Раухфуса. Дыхание ослаблено или не прослушивается, отсутствует «голосовое дрожание», иногда прослушивается шум трения плевры.

Читайте также:  Код по мкб хорея

Пиоторакс без фистулы: Диагностика[править]

Дифференциальный диагноз[править]

Пиоторакс без фистулы: Лечение[править]

Консервативное лечение острой эмпиемы плевры является предпочтительным методом и включает в себя адекватное опорожнение гнойных полостей и их санацию (пункции плевральной полости с ее промыванием, закрытое дренирование полости эмпиемы); санацию и облитерацию плевральной полости с последующим расправлением легкого (лечебно-диагностическая торакоскопия, расправление коллабированного легкого на фоне временной окклюзии бронхоплеврального свища, закрытая ультразвуковая и медикаментозная декортикация легкого); антимикробную терапию с учетом чувствительности микрофлоры; деблокирование микроциркуляции; устранение причины эмпиемы; меры, направленные на восстановление и поддержание общего состояния; иммунокоррекцию; коррекцию гомеостаза.

Пункция полости эмпиемы является одновременно лечебным и диагностическим методом. Выполняются эвакуация содержимого полости эмпиемы, санация путем промывания и введения лекарственных препаратов, выявления герметизма легочной ткани, клинико-лабораторное, бактериологическое и цитологическое исследования экссудата. Калибр пункционной иглы подбирается в зависимости от характера гноя (в основном игла с внутренним диаметром 2-3 мм). При наличии густого гноя, детрита, хлопьев фибрина возможно применение протеолитических (трипсина, химотрипсина), фибринолитических (стрептокиназы) препаратов. Плевральная полость считается санированной в том случае, когда количество лейкоцитов не превышает 20-25 в поле зрения при 3-4 исследованиях экссудата. Отсутствие лечебного эффекта от плевральных пункций является прямым показанием для закрытого дренирования плевральной полости. Дренирование — наиболее распространенный метод лечения эмпиемы плевры. Оно обеспечивает эффективную аспирацию гноя не только из полости эмпиемы, но и из сообщающихся с ней очагов деструкции легкого. Преимущество закрытого дренирования плевральной полости над пункцией заключается в постоянной эвакуации гноя, возможности непрерывного ее промывания и расправления коллабированного легкого с помощью аспирации. При тотальной эмпиеме плевры нередко возникает необходимость в установлении 2 или даже 3 дренажей (над диафрагмой и под куполом полости). В особых случаях (при неэффективности дренирования) производится лечебно-диагностическая торакоскопия или плевростомия с открытым ведением полости эмпиемы. Расширяются возможности лечебной торакоскопии с использованием ультразвуковых методов санации, торакоскопии в комплексе с бронхоскопией. Аспирируется содержимое полости, заполняется раствором антисептика и через тубус торакоскопа вводится вращающийся волновод-инструмент. Под визуальным контролем проводится ультразвуковая обработка всех отделов полости. Затем полость осушается, дренируется или рана ушивается наглухо, в дальнейшем ведется на пункциях. Для ликвидации бронхоплеврального свища до уровня долевого бронха используются методики клапанной бронхоблокации свищевого бронха, диатермо-коагуляции свищевого бронха на протяжении.

Оперативное лечение

Показания к операции: тотальная эмпиема; эмпиема остаточной полости с бронхоплевральным свищом; выраженный коллапс легкого; отсутствие успеха в лечении эмпиемы более 2 мес.

Оперативные вмешательства:

• открытые методы дренирования;

• открыто-закрытые методы дренирования;

• восстановительные и резекционно-восстановительные операции;

• корригирующие операции;

• оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию бронхоплеврального свища;

• операции, направленные на ликвидацию дефектов грудной стенки (возникшие в процессе лечения эмпием плевры).

Открытые методы имеют низкую эффективность и высокую летальность. В настоящее время применяются по жизненным показаниям: при острой эмпиеме с обширными бронхоплевральными сообщениями, при острой послеоперационной эмпиеме и травме пищевода, а также в сочетании с флегмоной грудной стенки.

При открыто-закрытом лечении эмпиемы плевры выполняется широкая торакотомия, удаляется источник инфицирования, рана ушивается наглухо и в дальнейшем эмпиема лечится пункционным методом. Показания: нагноившийся, свернувшийся гемоторакс; инородные тела грудной стенки с нагноением; несостоятельность культи бронха или швов легочной ткани в условиях острой эмпиемы; при чресплевральных способах устранения бронхиального свища после пневмонэктомии в условиях хронической послеоперационной эмпиемы плевры.

Восстановительные и резекционно-восстановительные операции включают декортикацию, плеврэктомию с декортикацией и плеврэктомию с резекцией легкого.

В последние годы для ликвидации бронхоплевральных свищей стал применяться эндобронхиальный клапан (А.В. Левин), показавший высокую эффективность в ликвидации сброса воздуха в плевральную полость. Свищи удается закрыть с помощью диатермокоагуляции путем проведения активного электрода через канал фибробронхоскопа.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Пульмонология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970437872.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]