Рубрика МКБ-10: E34.0

МКБ-10 / E00-E90 КЛАСС IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ / E20-E35 Нарушения других эндокринных желез / E34 Другие эндокринные нарушения

Определение и общие сведения[править]

Карциноид

Карциноидные опухоли — нейроэндокринные опухоли из энтерохромаффинных клеток (клеток Кульчицкого), в норме присутствующих почти во всех органах.

Классификация и патоморфология

Существует несколько разных классификаций карциноидов, но единая TNM-классификация этих опухолей в настоящее время не разработана.

Карциноидные опухоли традиционно различают по отделу первичной кишки, из которой возникла неоплазия (Вильямс и Сандлер, 1963 г.).

• Верхние (передняя кишка) — опухоли дыхательных путей, тимуса, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, проксимальных отделов тощей кишки. Особенность этого типа карциноидов — отсутствие или низкая секреция серотонина, повышенная активность гистамина и различных гормонов, атипичное течение карциноидного синдрома, частое метастазирование в кости. Гистологически эти опухоли не окрашиваются солями серебра.

• Средние (средняя кишка) — опухоли тонкой кишки, проксимальных отделов толстой кишки (слепая кишка), включая аппендикс. Для этих новообразований характерна гиперсекреция серотонина и других вазоактивных субстанций, а также развитие карци-ноидного синдрома. Гистологически эти опухоли окрашиваются солями серебра.

• Нижние (задняя кишка) — опухоли дистальных отделов ободочной, сигмовидной и прямой кишки. Для этой подгруппы не характерен карциноидный синдром, часто встречается метастази-рование в печень. Гистологически эти опухоли не окрашиваются солями серебра.

Карциноиды возникают не только в производных различных отделов первичной кишки, но и в половых органах, чаще всего — в яичках и яичниках.

Эпидемиология

Карциноиды встречаются редко и составляют 1-2 случая на 100 000 населения.

Верхние карциноидные опухоли выявляют в 8-12% наблюдений, средние карциноиды — в 75-87% случаев, нижние — в 1-5%. Карциноиды неясной локализации составляют 2-15% наблюдений, а 10% карциноидных опухолей возникает в бронхах. Доля карциноидов среди новообразований ЖКТ составляет 4-8,3%.

Карциноидные опухоли обычно локализуются в области червообразного отростка и составляют 35-85% всех опухолевых поражений этого органа. В 90% наблюдений это опухоли до 1 см в диаметре без метастазов.

Карциноидный синдром часто наблюдается при поражении половых органов (яичников, яичек) и поджелудочной железы. В 20-35% карциноиды тонкой кишки злокачественны и метастазируют в печень, кости, головной мозг и регионарные лимфатические узлы.

Этиология и патогенез[править]

Этиология и патогенез карциноидов полностью не ясны. В большинстве случаев карциноиды возникают спорадически, наследственной обусловленности обычно не наблюдается, но всё же описаны случаи семейной предрасположенности.

Клетки Кульчицкого относятся к диффузной нейроэндокринной системе и возникают из клеток нервного гребешка, мигрирующих в различные органы в эмбриогенезе. Часть клеток энтерохромофинных опухолей положительно окрашиваются серебром. При иммуногисто-химических методах окраски на специфические маркёры нейроэн-докринной дифференцировки отмечают положительные реакции к нейронспецифической энолазе (98%), Leu-7-антигену (83%), S-100- протеину, синаптофизину, хромогранину А, бомбезину и ряду других маркёров. При электронной микроскопии в клетках карциноидной опухоли обнаруживают специфические нейросекреторные гранулы, содержащие широкий спектр гормонов и биогенных аминов.

В 5-8% случаев карциноидные опухоли проявляются карциноидным синдромом, возникающим в результате гормональной активности опухоли.

Наиболее значимый гормон, выделяемый клетками карциноидов, — серотонин (5-гидрокситриптамин), который образуется путем декарбоксилирования 5-гидрокситриптофана.

Клинические проявления[править]

Клиническая картина карциноидной болезни многообразна и зависит от локализации первичной опухоли, наличия метастазов и продуцируемых опухолью биологически активных веществ.

Один из основных патогномоничных признаков карциноидной опухоли — появление развёрнутой клинической картины карциноидного синдрома, обусловленного выбросом в кровоток серотонина и других вазоактивных субстанций. Описано несколько вариантов карциноидного синдрома.

Классическая триада проявлений карциноидного синдрома:

• Приливы — внезапное появление глубокой красной или фиолетовой эритемы на лице и туловище, бронхоспазма, слезотечения, зуда и отёка лица и конъюнктивы. Эти симптомы обусловлены периодическим выбросом большого количества брадикинина, простагландинов и 5-гидрокситриптофана и могут возникать спонтанно или на фоне стресса, употребления алкоголя и некоторой пищи, например сыра, введения катехоламинов.

• Диарея вследствие гипермоторики кишечника на фоне избыточной секреции серотонина; частота дефекации у таких больных может достигать 20-30 раз в сутки.

• Эндокардиальный фиброз с отложением карциноидных бляшек на створках трикуспидального клапана и/или клапана лёгочной артерии с дальнейшим формированием трикуспидальной недостаточности и стеноза лёгочной артерии.

Поражение сердца при карциноидах называют карциноидным кардиальным синдромом (синдромом Хедингера) и выявляют почти у 50% больных. Этот синдром приводит к летальному исходу в 30- 50% наблюдений. У 11-53% пациентов фиброзные изменения возникают преимущественно в эндокарде правых отделов сердца.

Частым признаком заболевания считают стенокардию вследствие спазма коронарных артерий, снижение АД, пеллагроподобное поражение кожи. Крайне редко возникают ревматоидный артрит, артралгии, изменения ментального статуса, зрительные нарушения, возможен также ретроперитонеальный фиброз с обструкцией уретры и развитием болезни Пейрони.

Первичные карциноиды редко сопровождаются системными проявлениями; гормональный синдром, обусловленный гиперпродукцией серотонина, чаще наблюдается при метастатическом поражении печени.

В ряде случаев возможен карциноидный криз, для которого характерны интенсивные генерализованные приливы в течение нескольких часов и даже дней, нарушения со стороны ЦНС, вплоть до потери сознания и комы, а также нарушения сердечного ритма, гипертензия
или гипотензия. Криз чаще возникает при суточной экскреции 5-гидроксииндолуксусной кислоты выше 200 мг и провоцируется стрессом, наркозом, оперативным вмешательством или химиотерапией. Летальность при этом осложнении достигает 50-80%.

В зависимости от клинических проявлений и особенностей диагностики различают несколько клинических вариантов карциноидной болезни.

• Асимптомный — опухоль обнаруживают случайно при эндоскопическом исследовании желудка и бронхов, УЗИ или КТ органов брюшной или грудной полости.

• Карциноид протекает без карциноидного синдрома и проявляется признаками объёмного образования органов ЖКТ.

• Карциноидный синдром без выявления первичной опухоли и её метастазов.

• Карциноидный синдром с выявлением первичной опухоли и её метастазов или только метастазов в печень.

Карциноидный синдром: Диагностика[править]

Лабораторная диагностика

Классическая диагностика карциноидных опухолей основана на изучении сывороточной концентрации серотонина и его метаболитов в моче. Нормальная концентрация серотонина в плазме составляет 0,05-0,3 мкг/мл. Наиболее распространённый тест — измерение экскреции 5-гидроксииндолуксусной кислоты с суточной мочой (норма 2-9 мг/сут), эффективность которого достигает 70%, а специфичность — 100%. Карциноидный синдром вероятен при экскреции с мочой более 25 мг 5-гидроксииндолуксусной кислоты в сутки.

Более точны и информативны следующие тесты:

• Оценка содержания серотонина в моче и тромбоцитах.

• Оценка содержания 5-гидрокситриптофана в моче.

• Оценка содержания субстанции Р в плазме (чувствительность — 32%, специфичность — 85%).

• Оценка содержания нейротензина в плазме (чувствительность — 41%, специфичность — 60%).

• Оценка содержания хромогранина А, которое при карциноидах повышено в 85-100% случаев, независимо от функционального статуса опухоли.

В зависимости от локализации опухоли отмечают разную степень повышения перечисленных биохимических показателей крови и мочи.

Лабораторная диагностика карциноидных опухолей без проявлений карциноидного синдрома затруднительна. Наиболее информативно повышение концентрации хромогранина А. У части таких больных наблюдается «скрытый синдром», при котором отсутствуют клинические проявления, но повышены биохимические показатели крови и мочи.

Читайте также:  Код мкб вич туберкулез

Инструментальная диагностика

Комплексная топическая диагностика карциноидов предусматривает применение рентгенологического исследования, УЗИ, эндоскопического УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопических и ангиографических методик, а также селективной артериографии и флебографии, сцинтиграфии с октретидом и морфологического исследования биоптата.

Рентгенологические методы исследования

• Рентгенографию грудной клетки проводят для выявления карци-ноида дыхательных путей и тимуса, исключения метастатического поражения лёгких.

• Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ проводят для обнаружения опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Ирригоскопия позволяет исключить новообразование толстой и прямой кишки.

• Пассаж по тонкой кишке применяют для выявления карциноид-ной опухоли тонкой кишки, но это исследование редко бывает полезным.

Эндоскопические методы диагностики карциноидов

• Эзофагогастродуоденоскопия.

• Ректороманоскопия.

• Колоноскопия.

• Бронхоскопия.

• Капсульная эндоскопия позволяет обследовать тощую и подвздошную кишку, недоступные гастродуоденоскопии и колоноскопии.

Эндоскопические методы применяют не только для топической диагностики, но и для получения биопсийного материала из опухоли и дальнейшего гистологического и иммуногистохимического исследования.

Для топической диагностики также применяют УЗИ, особенно информативное при карциноидах поджелудочной железы. В диагностике НЭО (нейроэндокринные опухоли) этой локализации наиболее эффективно эндоскопическое УЗИ, чувствительность которого достигает 80-90%. Эти исследования также применяют для выполнения чрескожной и чресжелудочной, чресдуоденальной пункции опухоли для получения биопсийного материала. При других локализациях опухоли УЗИ используют для выявления отдалённых метастазов в печень.

При помощи мультиспиральной КТ и МРТ определяют локализацию карциноидов поджелудочной железы и лёгких, а также исключают метастатические поражения регионарных лимфатических узлов брыжейки и чревного ствола, печени, костей и лёгких.

Клетки карциноидных опухолей экспрессируют рецепторы, обладающие высоким сродством к соматостатину, которые в 87% случаев присутствуют и в первичной опухоли, и в метастазах. В последние годы, наряду с эндоскопическими, рентгеновскими и ангиографическими методами, КТ и МРТ, для определения локализации карциноидной опухоли и её метастазов широко используют сцинтиграфию соматостатиновых рецепторов с октреотидом — радиоизотопный метод с синтетическим аналогом соматостатина, меченным In. Это исследование позволяет установить любую локализацию первичной опухоли и выявить метастазы в лимфатические узлы, печень, лёгкие, кости и головной мозг.
Эффективность этого метода в диагностике НЭО тонкой кишки достигает 85%.

Ещё один современный метод исследования — ПЭТ с [18р]фтордиоксиглюкозой. Данная методика неэффективна при высокодифференцированных НЭО, но в целом ПЭТ с гидрокситриптофаном или ДОПА даёт хорошие результаты — например, её чувствительность при карциноидах средней кишки превышает 90%.

Всем пациентам с карциноидным синдромом выполняют ЭКГ и Эхо-КГ для выявления поражения сердца.

Дифференциальный диагноз[править]

Карциноидный синдром: Лечение[править]

Лечение больных с карциноидными опухолями преследует две основные цели:

• удаление самой опухоли и её метастазов;

• устранение проявлений карциноидного синдрома.

Показания к консервативному лечению

• Невозможность оперативного вмешательства в связи с общим состоянием больного или другими причинами.

• Период после циторедуктивных операций.

• Нерезектабельность опухоли.

• Устранение карциноидного синдрома при невыявленной опухоли. Методы консервативного лечения

Первое направление консервативного лечения — специфическая терапия, в частности химиотерапия, биотерапия и иммунотерапия.

Второе направление — симптоматическая терапия, направленная на уменьшение действия на организм серотонина, гистамина и других гормонов и биологически активных веществ.

Высокоэффективных методов химиотерапии пока не разработано. Эффективность часто применяемых в монотерапии цитостатиков стрептозоцина, доксорубицина, фторурацила, дактиномицина, этопозида, цисплатина и дакарбазина не достигает 30% случаев, их комбинированное назначение повышает эффективность лечения лишь до 40%. Химиотерапия — первая линия лечения распространённых злокачественных эндокринных опухолей поджелудочной железы и других верхних карциноидов. Для опухолей с высоким пролиферативным индексом предпочтительно сочетание цисплатина и этопозида.

Отсутствие длительного выраженного эффекта и токсичность цитостатиков, а также возможность биотерапии октреотидом делают нецелесообразным применение химиотерапии для симптоматического лечения. Химиотерапия — резервный метод, который показан при быстром прогрессировании болезни и неэффективности других методов медикаментозного лечения.

Биотерапию проводят синтетическими аналогами соматостатина, преимущественно пролонгированными препаратами этой группы (сандостатин-Лар), которые достаточно эффективны как противоопухолевые средства. Взаимодействуя с рецепторами соматостатина на клетках опухоли, данные препараты оказывают прямое цитотоксическое или цитостатическое действие, а также уменьшают неоваскуляризацию новообразования. Синтетические аналоги соматостатина также широко применяют для устранения карциноидного синдрома, поскольку, ингибируя высвобождение гормонов, они снижают концентрацию биологически активных соединений (гистамин, серотонин) и повышают качество жизни 50-90% пациентов с НЭО, облегчая или устраняя приливы, моторную дисфункцию кишечника и диарею.
Эффективность биотерапии оценивают по концентрации гормонов и хромогранина А, которые определяют каждые 3 мес, а также по исчезновению карциноидного синдрома.

Режим назначения сандостатина-Лар и для противоопухолевого эффекта — по 30 мг каждые 28 дней, для устранения проявлений карциноидного синдрома — по 20 мг каждые 28 дней.

Для иммунотерапии обычно применяют интерферон альфа в дозе 3-9 ME подкожно через день. Повышение дозы препарата не улучшает результатов лечения, но значительно повышает частоту токсических реакций. При лечении интерфероном альфа улучшение достигается в 30-75% наблюдений. Наиболее перспективно сочетание иммунотерапии и биотерапии, особенно при низкой эффективности последней.

Лучевую терапию используют для лечения метастазов в кости, и её эффективность в этом случае такая же, как при лечении метастазов других новообразований. Достоверных данных об увеличении продолжительности жизни после лучевой терапии не получено.

Для симптоматического лечения карциноидного синдрома применяют антагонисты серотонина (ципрогептадин), а также некоторые антидепрессанты, например флуоксетин, сертралин, флувоксамин, пароксетин. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина увеличивают концентрацию серотонина в тканях головного мозга. Блокаторы Н1 и Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, дифенгидрамин) эффективны при карциноидах, продуцирующих преимущественно гистамин. Лоперамид используют для купирования диареи, хотя для этой цели более эффективен октреотид.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Прогноз

Прогноз заболевания во многом зависит от распространённости процесса. При наличии только первичной опухоли 5-летняя выживаемость, в среднем, составляет 94% и колеблется от 75% при карцино-идах тонкой кишки до 99% при поражении червообразного отростка. Поражение регионарных лимфатических узлов снижает 5-летнюю выживаемость при карциноидах тонкой кишки до 60-70%, самая низкая выживаемость (23-25%) в этой ситуации отмечена при НЭО желудка. У пациентов с отдалёнными метастазами 5-летняя выживаемость в среднем не превышает 18-20%.

Наилучший прогноз наблюдается при любой стадии поражения червеобразного отростка, бронхов и прямой кишки, а 5-летняя выживаемость при карциноиде данных локализаций и отсутствии метастазов составляет 99, 87 и 83%, соответственно. Наихудшие результаты отмечены при карциноидах толстой и тонкой кишки и желудка — 5-летняя выживаемость не превышает 52-54%. Наличие карциноидного синдрома обычно снижает медиану выживаемости, которая при поражении различных органов колеблется от 3,5 до 8,5 лет. Причиной смерти этих больных нередко становятся карциноидные кризы.

Как и при НЭО других локализаций, прогностическим фактором считают пролиферативную активность, которая зависит от уровня Ki-67 и количества митозов. При низком пролиферативном индексе пр