Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Ассоциация детских кардиологов России
• Союз педиатров России

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром удлиненного интервала QT (СУИQT) — наследственное заболевание с высоким риском ВСС, характеризующееся увеличением QT, приступами потери сознания на фоне желудочковых аритмий.

1.2 Этиология и патогенез

Синдром обусловлен мутациями в генах, кодирующих альфа- и бета-субъединицы ионных каналов мембраны кардиомиоцита и белки, участвующие в регуляции ионных токов.

Мутации в генах выявляют в 50-75% случаев.

Нарушение функции ион-специфических каналов приводит к изменению скорости ионных токов и увеличению продолжительности потенциала действия.

Врожденные мутации приводят к полной или частичной потере функции пораженного канала.

Удлинение QT — триггерный фактор для жизнеугрожающей полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт».

Тахикардия типа «пируэт» — частая причина внезапной смерти при СУИQT. 

К удлинению интервала QT также приводит симпатический дисбаланс при левосторонней симпатической иннервации сердца.

1.3 Эпидемиология

Распространенность СУИQT — один случай на 2500-3000 новорожденных.

Среди генотипированных больных «немые» мутации — у 10-36%.

1.4 Кодирование по МКБ-10

I 45.8 – Синдром удлиненного интервала QT

Примеры диагнозов:

• Синдром удлиненного интервала QT, первичный, бессинкопальная форма, I молекулярно-генетический вариант.
• Синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (синдром удлиненного интервала QT, первичный, синкопальная форма, врожденная нейросенсорная тугоухость III-IV степени).
• Синдром удлиненного интервала QT, первичный, синкопальная форма, II молекулярно-генетический вариант.

1.5 Классификация

Классификация СУИQT включает 15 молекулярно-генетических вариантов.

Клиническая классификация:

• синкопе в сочетании с удлинением интервала QT;
• удлинение интервала QT в отсутствие синкопе;
• синкопе в отсутствие удлинения интервала QT;
• скрытая форма (“form frust”).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Спектр клинических проявлений — от полного отсутствия симптомов до синкопальных состояний и внезапной смерти.

Патогномоничны для СУИQT синкопальные состояния, провоцированные физической и/или эмоциональной нагрузкой, резким звуком, плаванием.

Жалобы на сердцебиение перед потерей сознание редки.

Наличие у родственников 1 и 2 степени приступов потери сознания и/или случаев внезапной смерти до 40 лет; удлинение интервала QT на ЭКГ членов семьи и/или с СУИQT у родственника.

2.2 Физикальное обследование

Фенотипические особенности:

• синдром Романо-Уорда
• синдактилия в 100% синдрома Тимоти
• врожденная нейросенсорная тугоухость при синдроме Джервелла-Ланге-Нильсена
• низкий рост и сколиоз, низко посаженные уши, гипертелоризм, дефекты нёба, микрогнатия, клинодактилия, синдактилия при синдроме Андерсена-Тавила.

Синкопальные состояния манифестируют в любом возрасте, неблагоприятный прогноз – первый синкопе до 6 лет.

У мужчин риск первого синкопе выше в детском возрасте и снижается после подросткового периода.

У женщин наибольшая вероятность первого синкопе — в послеродовом периоде.

Геноспецифические провоцирующие синкопе факторы:

• плавание или ныряния при I молекулярно-генетическом варианте;
• резкий звук при II варианте;
• синкопе во сне при III варианте.

У одного пациента могут быть два и более провоцирующих фактора.

Потеря сознания около 1-2 минут, редко до 20 минут.

Иногда обморок сопровождается судорогами и непроизвольным мочеиспусканием.

Синдром Джервелла-Ланге-Нильсена:

• очень тяжёлая форма СУИQT;
• мутация в генах KCNQ1 и KCNE1;
• аутосомно-рецессивный тип наследования;
• манифестация у 15% до 1 года, у 50% – до 3 лет;
• провоцирующий фактор – нагрузка физическая/эмоциональная;
• бета-блокаторы неэффективны в большинстве случаев;
• показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Синдром Андерсена-Тавила:

• периодический калийчувствительный паралич в 100%;
• краниофасциальный и скелетный дисморфизм (сколиоз, микрогнатия и т.д.);
• мутации в гене KCNJ2;
• аутосомно-доминантный тип наследования;
• манифестирует до 10 лет или в подростковом возрасте;

Синдром Тимоти:

• полиорганные поражения;
• синдактилия;
• врожденные пороки сердца;
• иммунодефицитные состояния;
• транзиторная гипогликемия;
• когнитивные нарушения и аутизм;
• мутации в гене CACNA1С;
• наследуется по аутосомно-доминантному типу;
• средняя продолжительность жизни около 2,5 лет.

2.3 Лабораторная диагностика

Биохимический анализ крови:

• электролиты;
• активность кардиоспецифических ферментов;
• маркёры воспаления;
• титр антител к структурам сердца.

Оценка гормонального профиля щитовидной железы.

Молекулярно-генетическая верификация.

2.4 Инструментальная диагностика

ЭКГ

Критерии P. Schwartz (1993г.), усовершенствованные в 2011 году.

Поверхностная ЭКГ в 12 отведениях в клиноположении, ортоположении и после 10 приседаний со скоростью 50 мм/с.

Коррекция интервал QT по отношению к ЧСС по формуле Базетта.

Удлинение интервала QT:

для женщин >460 мс
для мужчин >450 мс.

Дисперсия интервала QT:

у здоровых взрослых от 48±18 до 54±27 мс;
у здоровых детей от 7 до 16 лет 21±11 мс.

Морфология комплекса QRST:

I вариант — зубец Т с широким основанием и косо восходящей элевацией сегмента ST;
II вариант — двугорбый/зазубренный Т в правых грудных отведениях;
III вариант — удлинение QT за счёт сегмента ST, зубец Т обычной морфологии.

Для СУИQT характерна макроальтернация зубца T — изменение полярности и амплитуды в последовательных кардиоциклах.

Альтернация зубца Т ассоциируется с желудочковой тахикардией типа «пируэт» и выраженным более 500 мс удлинением интервала QTс.

Для синдрома Тимоти характерны:

• удлинение QTc до 700 мс;
• развитие функциональной AV-блокады с проведением 2:1;
• макроальтернация зубца Т.

Для синдрома Андерсена-Тавила характерны:

• высокоамплитудные зубцы U;
• Т с покатым, растянутым нисходящим коленом.

Суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ)

Для выявления маркёров электрической нестабильности миокарда, сопутствующих нарушений ритма и проводимости.

Предпочтительны системы с опцией автоматического анализа интервала QT.

При ХМ-ЭКГ дополнительно оценивают:

• продолжительность интервала QT в автоматическом режиме;
• мануальную оценку интервала QT и QTc на минимальной и максимальной ЧСС;
• особенности морфологии зубца Т;
• наличие зубца U;
• макроальтернации зубца Т.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

• Всем больным при первичном обследовании для исключения органической патологии сердца, оценки электромеханического соответствия систолы желудочков на фоне изменения интервала QT.
• Измеряется соотношение времени электрической и механической систолы желудочков.

Тест с физической нагрузкой

• Для дифференциальной диагностики.
• Для определения эффективности антиаритмической терапии.
• Продолжительность интервалов QT и QTc оценивается в исходе, на максимуме нагрузки и на восстановлении.

2.5 Иная диагностика

Дифференциальный диагноз между первичным и вторичным СУИQT, молекулярно-генетическими вариантами синдрома.

3. Лечение

Терапия больных с СУИQT:

• коррекция образа жизни с исключением препаратов, удлиняющих QT;
• медикаментозная и немедикаментозная профилактика ВСС;
• неотложная терапия желудочковой тахикардии типа «пируэт».

Профессиональный спорт противопоказан при синкопальной форме СУИQT и больным из группы высокого риска.

При отсутствии клинических проявлений и генетически подтвержденном СУИQT решение о запрете спорта принимается врачебной комиссией.

3.1 Консервативное лечение

Пожизненная антиаритмическая терапия бета-адреноблокаторами с коррекцией дозы по мере роста пациента.

Бета-адреноблокаторы показаны:

• бессимптомным пациентам с QTc >470 мс;
• пациентам с синкопой;
• при документированной желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков.

Применяются бета-адреноблокаторы:

• неселективный пропранолол 0-4.0 мг/кг/сут в 3-4 приёма;
• неселективный нодалол 5-1.0 мг/кг/сут в 1-2 приёма;
• селективный атенолол 5-2.0 мг/кг/сут в 2 приёма.

Не рекомендуется метопролол, повышающий риск рецидива синкопе.

При III варианте СУИQT и QTc >500 мс с уменьшением QTc более 40 мс после лекарственной пробы вместе с бета-адреноблокатором назначается блокатор натриевых каналов – мексилетин 2.0-5.0 мг/кг на 3 приёма.

3.2 Хирургическое лечение

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора для профилактики ВСС показана всем больным:

• перенесшим ВОК;
• при наличии спонтанной устойчивой желудочковой тахикардии с/без синкопе;
• рецидивирующих на фоне антиаритмической терапии синкопе.

Левостороння симпатэктомия рекомендована:

• при сохранении рецидивов желудочковой тахикардии на фоне максимально допустимой дозы бета-блокаторов;
• при противопоказаниях или непереносимости бета-блокаторов;
• при противопоказаниях к имплантации ИКД;
• при отказе от имплантации ИКД.

4. Реабилитация

Медицинской и физической реабилитации больных не требуется.

Детям с частыми срабатываниями ИКД — консультация психолога.

Показано санаторно-курортное лечение в санаториях кардиологического профиля.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1. Профилактика

Для профилактики рецидива желудочковой тахикардии и ВСС необходим динамический контроль факторов риска.

Для своевременной диагностики заболевания обследуют группы риска — членов семьи:

• I и II степени родства больного СУИQT;
• внезапно умерших в молодом возрасте.

5.2. Ведение пациентов

Больные с генетически детерминированными нарушениями ритма наблюдаются в специализированном аритмологическом центре.

Частота посещений зависит от возраста больного и тяжести заболевания.

Контроль эффективности терапии и мониторинг факторов риска:

• при синкопальной форме — 1 раз в 1-6 месяцев;
• без синкопе — не реже 1 раза в год;
• в пубертатном периоде — 1 раз в 6 месяцев.

Первичная госпитализация в специализированное кардиологическое отделение для диагностики и стратификации индивидуального риска ВСС.

Продолжительность госпитализации определяется основным заболеванием.

Контроль системы ИКД у пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором:

• не реже 1 раза в 6 месяцев;
• каждый раз при срабатывании устройства;
• при рецидиве синкопе.

При плановом контроле системы ИКД предварительно выполняют:

• ЭКГ;
• ХМ;
• ЭхоКГ;
• рентгенографию органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях.

Вакцинация

Решение о вакцинации индивидуальное в зависимости от:

• состояния пациента;
• эффективности медикаментозного контроля аритмии;
• с учётом ранее выявленных провоцирующих факторов.

Детям с синкопальной формой СУИQT вакцинация по индивидуальному графику.

В отсутствие синкопе вакцинация проводится в декретированные сроки.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Исходы и прогноз

Прогноз заболевания основывается на риске ВС и зависит от молекулярно-генетического варианта синдрома, возраста манифестации синкопальных состояний, эффективности антиаритмической терапии бета-блокаторами.

Прогноз для жизни благоприятный при регулярном мониторинге факторов риска ВС и своевременной коррекции модифицируемых факторов риска.